Hemoroidy a anální trombóza.
Praktické postupy.

Tomáš Skřička, Pavel Vedra - NCA – Kephas, Brno

Souhrn

Cílem práce je uvést praktický přehled léčby hemoroidální choroby. Autoři vycházejí z vlastních zkušeností za posledních 25 let z proktologické ambulance, kdy léčili přes 15000 pacientů s hemoroidáoním onemocněním.

Klíčová slova: hemoroidy, anální trombóza, ambulantní léčba.

Hemoroidy

I když je hemoroidální nemoc (HN) časté a notoricky známé onemocnění, téměř polovina pacientů, odeslaná do specializované ambulance s diagnózou „hemeroidy“, má definitivní diagnózu jinou. Někteří autoři uvádějí, že až 70% dospělé populace nad 30 roků postihne nejméně 1x za život ataka HN (1). Z důvodů studu, ale i jiných, se pacienti dostavují až po dlouhé době trvání potíží a kdy už často léčba není jednoduchá (značné krvácení, fixované prolapsy s trombózami). Pro většinu laiků představují symptomy v anální oblasti „pouze“ hemeroidy. Je před námi ještě mnoho výchovné práce, aby se pacienti naučili otevřeně hovořit s ošetřujícím lékařem o svém análním dyskomfortu dostatečně včas.

Klinický obraz

Klinika hemeroidů může být velice rozmanitá. Krvácení, b olest, svědění, pálení, špinění, zduření a další. Místo hemeroidů včas často objevujeme ragády, fissury, perianální ekzém, abscesy, píštěle, polypy, anální trombózu, ale i anorektální malignity. Vždy bychom měli dodržovat zásadu: nikdy nezahajovat léčbu bez pečlivé diagnózy!

Dále se totiž můžeme setkat kolitídami, prolapsy, zejména supraanálními, solitárními rektálními vředy, kondylomaty a některými jiným i vzácnějšími afekcemi. Všechny tyto stavy mohou být bez pečlivého vyšetření prohlášeny za „hemeroidy“ se všemi důsledky z toho plynoucími.

Diagnostika

HN je syntézou pacientovy anamnézy, aspekte před a během digitálního vyšetření (toto však slouží jen k velmi hrubé orientaci v análním kanále) a zejména výsledkem anoskopického vyšetření. Je až s podivem, že se dosud i na některých klinických pracovištích indikují pacienti k operacím hemeroidů bez anoskopického vyšetření.

Dalším nešvarem je nepochopitelně špatný popis klinického nálezu. Stále se ještě setkáváme s tím, že jsou lokalizace popisovány na základě polohy vyšetření a nerespektují fakt, že č. 12 je směrem k symfýze a č. 6 ke kostrči. Jestliže je například 9 hodin, 15 minut, také nemusíme dodávat, že se díváme na hodinky tak, že máme č. 12 nahoře. Pak by totiž při pootočení ciferníku o 90 st. doleva bylo najednou 6.00 hodin!

Hemoroidy se tradičně dělí do 4 stupňů

I. stupeň

Mírně zvětšené pleteně, které ani při tlaku nesestupují pod linea dentata. Při striktním dodržení této definice sem patří vlastně každý. V praxi sem ale řasíme pacienty se stopami krve ve stolici, u kterých jsme nenalezli jinou příčinu krvácení.

II. stupeň

Uzly protrudují při tlaku pod úroveň linea dentata, kdy jsou zvenčí viditelné. Po skončení tlaku, obvykle po stolici, dochází ke spontánní retrakci.

III. stupeň

Pří tlaku, opět zejména pří defekaci, protrudují uzly zevně. Nedochází ke spontánní retrakci a pacienti si je musejí manuálně reponovat.

IV. stupeň

Jedná se vlastně o komplikovaný III. Stupeň, kdy je buď nemožná , nebo jen dočasná repozice a stav je komplikován trombou, zánětem či ulcerací.

Predilekčními místy lokalizace hemeroidů jsou č. 3 (vlevo), 7 a 11 (vpravo).

Diferenciální diagnóza

Při pečlivě odebrané anamnéze a na základě klinického vyšetření (aspekte, digitální vyšetření), doplněného anoskopií, nedělá diagnostika HN zpravidla potíže. Odlišení HN od již výše zmíněných diagnóz je pak snadné. Musíme mít ale na paměti, že se uvedené afekce mohou s HN kombinovat. Například až u 20% pacientů s HN nacházíme rovněž některé stadium anální fissury. Běžně se kombinuje HN s análními ragádami, spousta pacientů má současně perianální ekzém, zejména po dlouhodobé aplikaci některých mastí, například Faktu.

Terapie HN

Konzervativní terapie

„Step by step“ metoda by měla být metodou první volby v léčbě HN. Bereme-li v úvahu rozličné anorektální symptomy a poněkud kontroverzní pohled na etiologii vzniku HN, je jasné, že terapeutická škála je široká. Vždy začínáme režimovými doporučeními: dostatek tekutin, pravidelně vyprazdňování, zbytková strava, denně 1 jablko, pečlivá hygiena (avšak pozor na nadbytečné užívání mýdel – alkalické prostředí vede ke zvýšenému výskytu mykóz a dermatitíd).

Pozor na laxatíva! Vždy nejprve pečlivě vyšetřit příčinu zácpy (například supraanální prolaps!).

Farmakoterapie je velmi důležitá u většiny anorektálních afekcí. Nejúčinnější je u akutní hemoroidální krize, kdy úspěšně aplikujeme moderní kombinované preparáty, například Ginkor fort (obsahující extrakt Gingko biloba, troxerutin a heptaminol hydrochlorid), Detralex (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidová frakce, diosmium hesperidin) a další. Tyto léky zvyšují žilní tonus tím, že zlepšují aktivitu noradrenalinu v jejich stěně, zlepšují lymfatickou drenáž a zlepšují mikrocirkulaci (2).

Terapie krvácení. Podle Mutschlera (3) je pouze kvantitativní rozdíl mezi adstringentním efektem léků a kauterizací. Takže i my raději krvácení řešíme topicky fotokoagulací .

Terapie bolesti a svědění. Užíváme zejména lokální anestetika ve formě mastí a gelů. Jejich efekt je krátkodobý. Při svědění se uplatní antihistaminika. Musíme ale vyloučit nejčastější příčinu prutinu – kvasinkovou infekci, kterou můžeme elegantně přelíčit místně i celkově.

Antiflogistika. Navzdory jejich širokému používání je na místě varovat před jejich déledobým používáním (atrofie anální mukózy, poruchy hojení, vznik kandidóz. Proto nedoporučujeme léčit antiflogistiky déle než 2 týdny.

Antibiotika, antiseptika. Rovněž tyto preparáty by neměly být používány dlouhodobě. Jsou indikovány jen při akutních atakách HN.

Semiinvazívní léčba

Skleroterapie. První pokusy prováděl už J. Morgan v roce 1869. V současné době je tato metoda téměř opuštěna. Principem metody je vstřikování sklerotizujícího roztoku submukózně orálně od linea dentata. Takto vytvořený aseptický zánět obliteruje hemoroidální cévy a fixuje mukózu. Celá procedura musí být bezbolestná.

Kryoterapie. Metoda byla velice populární v 70. a 80. letech minulého století, kdy byla široce používána k destrukci tkání v onkologii, urologii a jinde. Dnes je v proktologii téměř opuštěna.

Fotokoagulace. Jiný druh energie, používaný ke tkáňové destrukci.Neiger (4). Jedná se o infračervený koagulátor, adaptovaný pro proktologickou aplikaci. S fotokoagulací máme výborné zkušenosti při ošetřování drobných krvácení, likvidací drobných reziduálních uzlů či jako doplněk elastické ligatury mohutnějších uzlů (5).

Hemoron. V Česku v současnosti populární metoda, jejíž destrukční účinky na tkáň jsou založeny na principu elektrokoagulace.

Elastická ligatura. Dnes nejrozšířenější metoda semiinvazívní léčby. Jejím principem je nekróza a ztráta zaškrcené tkáně, ulcerace a tím i fixace mukózy. Malý, pevný gumový kroužek je aplikován pevně na krček uzlu ve vzdálenosti 1 – 1,5c, orálně od linea dentata. Během několika dní dojde k nekrotizaci a vzniku ulceriformního defektu. Defekt do 3 týdnů epitelizuje. Používají se různé typy aplikátorů. Stručně popíšeme postup legace. Dnes používáme jednorázové anoskopy o průměru 23 mm. Pacienta před v ýkonem nijak ne vyprazdňujeme. Výkon prvádíme na speciálním proktologickém stole vkleče, s podepřeným hrudníkem a břichem. Anoskop zavedeme 6cm do análního kanuálu, odstraníme mandrén a anoskop povytáhneme do výše 1cm nad linea dentata. Asistent (sestra) drží anoskop v požadované pozici, zatímco my uchopíme klíšťkami vrchol uzlu a nasadíme kroužek. Nasazení kroužku je možno provést i bez nutné asistence, a to pomocí podtlakového aplikátoru. Jeho nevýhodou ale je nedostatečná kontrola ligace.

Nejčastější komplikací po lifgaci je bolest. Ta bývá způsobena buď příliš masívní ligací nebo příliš lízko linea dentata. V originálním Barronově doporučení (6) se hovoří o ligaci 1 uzlu a opakování po 3 týdnech. My rovněž preferujeme ligaci 1 uzlu, někdy dvou, v intervalu 2 týdnů. Použití fotokoagulace k bázi uzlu urychlí tvorbu nekrózy.

Z dalších semiinvazívních metod musíme jmenovat sonograficky navigovanou futuru hemoroidálních uzlů. Tato metoda se ale u nás používá převážně za hospitalizace. Sami s ní zkušenosti nemáme.

Na základě vlastních zkušeností můžeme konstatovat, že 85-90% našich pacientů je možno vyléčit ambulantně. Jen asi 10-15% jich musí být operováno.

Kožní rugy (marisky perianální) má 70% pacientů. Jen zlomek jich tělá klinické potíže. Rovněž tyto útvary mohou být odstraněny ambulance v místním umrtvení (7).

Chirurgická terapie

Principem chirurgické léčby hemeroidů III. a IV. stupně (nižší stupně se k chirurgické léčbě zpravidla neindikují), je odstranění hemoroidálních uzlů, podvaz hemoroidálních cév a částečná, či kompletní rekonstrukce pooperačního nebo kožního defektu. Podle výšky podvazu cév a typu rekonstrukce defektu se nejčastěji používají následující metody nebo jejich kombinace: Milligan – Morgan, Parks, Fergusson. Populární Langova metoda je nadužívána, velmi často nesprávně indikována a má řadu závažných komplikací. Měla by být k dispozici jen na „high volume“ pracovištích.

Anální trombóza

Anální trombóza (AT) jeněkdy považována za hemoroidální onemocnění, jiní autoři ji považují za izolovanou patologickou lézi, kterou vlastní hemeroidy nemusejí vůbec doprovázet.

Etiologie a patogeneze

Jedná se o žilní trombózu v kterékoli části obvodu anokutánního přechodu. Příčinou bývá nejčastěji nemožnost bazální hygieny a mikrotraumata (pobyty v přírodě, hrubý toaletní papír), nadměrné fyzické zatížení (těžká břemena, porod, kašel).

Diagnostika

Diagnóza je snadná pouhou aspeksí. Typická je krátká anamnéza některé z výše popsaných situací. Anoskopické vyšetření v akutní fázi zpravidla neprovádíme.

Diferenciální diagnostika

Nejčastější potíže může způsobit zanícený prolabovaný hemorroidální uzel IV. stupně. Záměna s jinou anální lézi je nepravděpodobná.

Terapie

Způsob léčby závisí na délce trvání příznaků. Není-li anamnéza delší než několik dní, preferujeme provedení krátké incize „do kříže“ nad trombózou (bez znecitlivění) a exprimovat trombus. Po odstranění trombu někdy vídáme drobné krvácení. V tomto případě aplikujeme lokálně tampón s adrenalinem a provedeme mírnou kompresi. Trvají-li příznaky déle než 5-7 dní, trombus bývá částečně organizovaný a je méně bolestivé volit konzervativní postup s aplikací protizánětlivých a analgetických mastí a gelů.

Závěr

„Step by step“ léčba hemeroidů je na jednu stranu léčba zdlouhavá, ale na stranu druhou bezpečná a nejpřijatelnější pro pacienta. Kombinace diety, změny životního stylu k aktivnějšímu, zlepšení vyprazdňování, farmakoterapie a metody semiinvazívní léčby mohou vyléčit více než 90% pacientů s HN. Ostatně, ambulantně lze provést i radikální operaci hemeroidů.

Literatura

1. Haas P.A.: The prevalence of haemorrhoids. Dis. Colon Rektum, 1983:435-439.

2. Dospite M.: Double-blind, placebo controlled evaluation of clinical aktivity and safety of Detralex in the treatment of haemorroids. Sngiology, 1994:566-573.

3. Mutschler E.: Arzneimittelwirkungen. Stuttgart Wissenschftliche Verlagsgesellschaft MbH. Stuttgart 1986, s. 508.

4. Neiger A.: Haemorroids in everyday praxi. Proctology 1979: 22-24.

5. Skřička T.: Compex treatment of heamorroids. In repše S. (Ed.), Proktologija. Zbornik simpozija. Ljubljana. Kirurška šola 2000: 158-169.

6. Bartoni.: Office ligation of internal haemorroids. Am. J. Surg. 1963:563-564.

7. Skřička T.: akutní onemocnění anální oblasti In: Dítě P. et. al.(Eds.): Akutní stavy v gastroenterologii, Galén, Praha 2005:153-161.